통풍은 체내에 과도하게 축적된 요산이 결정형으로 변해 관절과 그 주변 조직에 침착되면서 반복적인 염증을 일으키는 질환입니다. 통풍성 관절염은 무증상 고요산혈증, 급성 통풍관절염, 간헐기 통풍, 만성 결절성 통풍관절염의 네 단계로 진행됩니다. 첫 발작은 대부분 엄지발가락 관절에서 시작되며 극심한 급성 통증과 발적, 부종 등을 동반합니다.

통풍의 약물 치료는 크게 두 단계로 나뉩니다. 급성 발작 시에는 콜히친(Colchicine), 비스테로이드성 소염제(NSAIDs), 스테로이드제 중 환자 상태에 맞는 약물로 통증과 염증을 가라앉힙니다. 발작이 가라앉은 이후에는 요산강하제를 장기적으로 사용하여 혈중 요산 농도를 낮추고 재발과 합병증을 예방합니다. 이미 요산강하제를 복용 중인 환자는 발작이 생기더라도 복용을 유지해야 합니다. 요산강하제를 새로 시작하는 시점에 대한 최신 권고는 아래에서 자세히 설명합니다.

※ 급성기에서 통증 및 염증 완화 목적의 약물들

 

※ 콜히친 복용 시 주의사항

콜히친은 체내에서 특정 효소(CYP3A4)와 수송체(P-glycoprotein)를 통해 분해되고 배출됩니다. 이 과정을 강력하게 저해하는 일부 항생제와 항진균제들(예: 텔리스로마이신, 케토코나졸, 이트라코나졸 등) 및 면역억제제(예: 사이클로스포린)와 함께 복용할 경우 콜히친이 몸 밖으로 잘 빠져나가지 못해 혈중 농도가 높아지고 약물의 이상반응 위험이 증가할 수 있습니다. 따라서 이러한 약물들을 복용 중인 신장·간 질환자는 콜히친을 복용해서는 안 됩니다. 자몽이나 자몽주스도 동일한 이유로 치료 기간 중 피해야 합니다. 추가로 중증 위장관·심장·혈액질환자와 임부 및 수유부에게도 콜히친의 투여가 금기됩니다.

콜히친은 근육세포의 미세소관 형성을 저해해 그 자체로 근육 독성을 일으킬 수 있습니다. 콜레스테롤 개선 목적의 스타틴 계열 약물도 다른 기전이지만 근육세포에 손상을 줄 수 있기 때문에, 두 약물을 함께 복용할 경우 근육 손상의 위험이 더욱 증가할 수 있습니다. 근육통, 힘 빠짐 등의 증상이 나타나면 즉시 복용을 중단하고 의료진에게 알려야 합니다. 과량 복용 시에는 구역, 구토, 설사, 혈압 저하, 호흡 저하 등의 급성중독 증상이 수 시간 내 나타날 수 있으므로 정해진 용법·용량을 지키는 것이 중요합니다.

 

※ 만성기에서 요산 강하 약물들

분류	요산생성저해제	요산배설촉진제
주요 성분	Allopurinol, Febuxostat	Benzbromarone, Probenecid 등
약리 기전	잔틴산화효소를 억제하여 체내 퓨린 대사산물이 요산으로 전환되는 과정을 차단하면서 요산의 생성을 감소시킴	신세뇨관에서 요산의 재흡수를 억제하여 소변을 통한 요산의 배설을 증가시킴
약물 특징	- 혈청 요산 6.0mg/dL 미만으로 유지가 목표 - 전통적으로 발작 후 복용 시작을 권고했으나, 발작 중 항염증제 병용 시 시작 가능 - Allopurinol은 신기능 저하 환자에서 용량 조절이 필요	- 신기능이 유지되고 요로결석 병력이 없는 환자에서 고려 가능 - 결석 예방을 위해 충분한 수분 섭취 필요
이상반응 및 주의	- 알로퓨리놀: 드물게 중증 피부이상반응이 보고됨 - 페북소스타트: 심혈관계 이상반응 위험이 보고됨	- 벤즈브로마론: 드물지만 심각한 간독성이 보고됨 - 요로결석 위험 증가로 신결석 병력 환자는 회피 필요

 

※ 알로퓨리놀과 중증피부이상반응

알로퓨리놀은 대표적인 1차 요산강하제이지만, 투여 중 드레스증후군(DRESS; Drug Reaction with Eosinophilia and Systemic Symptoms), 스티븐스-존슨 증후군(SJS; Stevens-Johnson Syndrome), 독성표피괴사용해(TEN; Toxic Epidermal Necrolysis)와 같은 생명을 위협하는 중증 피부 이상반응이 드물게(1% 이하로) 보고되었습니다. 이러한 과민반응은 특히 HLA-B*5801 대립 유전자를 갖는 환자에서 발생 위험이 높습니다. 북유럽인, 미국계유럽인의 경우 오직 1∼2%만이 HLA-B*5801 대립 유전자를 가지고 있는 반면에 한국인의 경우 약 12%가 보유하고 있는 것으로 알려져 있습니다. 이에 국내에서는 알로퓨리놀 최초 투여 전 HLA-B*5801 유전자 검사를 권고하며, 최초 1회에 한해 건강보험 급여가 적용됩니다. 알로퓨리놀 복용 중 피부와 점막이 광범위하게 벗겨지거나, 발진과 함께 발열 및 장기손상이 동반되는 증상이 나타날 경우 즉시 복용을 중단하고 의료진에게 알려야 합니다.

※ 요산강하제 선택 시 고려사항

페북소스타트는 간에서 대사되어 경증~중등도의 신장애 환자에서도 별도의 용량 조절 없이 사용할 수 있습니다. 다만 심혈관계 질환(예: 심근경색, 뇌졸중, 불안정협심증 등)의 병력이 있는 환자에서는 사망 위험이 높아질 수 있다는 연구 결과가 있어, 다른 치료제의 사용이 가능하다면 투여를 피하는 것이 권고됩니다. 벤즈브로마론은 드물게 심각한 간손상을 유발할 수 있어 정기적인 간기능 검사가 권고됩니다. 프로베네시드는 페니실린계 항생제, 메토트렉세이트 등 신장으로 배설되는 약물들의 혈중 농도를 증가시킬 수 있으므로 병용 시 주의가 필요합니다.

※ 통풍 발작 상황에서 요산강하제의 올바른 사용 방법

통풍 발작이 생기면 복용 중이던 요산강하제부터 끊거나, 반대로 발작을 없애기 위해 요산강하제를 새롭게 시작하려는 경우가 있으나 두 가지 모두 권장되지 않습니다. 요산염 결정으로 인한 염증이 남아 있는 상황에서, 혈중 요산 농도가 급격히 변할 경우 오히려 증상이 악화될 수 있기 때문입니다. 따라서 이미 요산강하제를 복용 중이라면 발작이 발생하더라도 중단하지 않고 그대로 유지하면서 콜히친, NSAIDs, 스테로이드 등으로 급성 증상을 조절하는 것이 원칙입니다. 요산강하제를 처음 시작하는 시점은 전통적으로 발작이 가라앉은 후 시작할 것을 권고해 왔습니다. 하지만 최근 미국 류마티스학회의 2020년 가이드라인은 요산강하제 치료가 필요하다고 판단된 경우, 발작이 가라앉기를 기다리기보다 발작 중에 바로 시작하는 것을 조건부로 권고하고 있어 정확한 시작 시점은 환자의 상황에 따라 담당 의료진과 상의 후 결정하는 것이 좋습니다.

 

<참고>

- 식품의약품안전처, 약학정보원

- 질병관리청 국가건강정보포털

- 2020 american college of rheumatology guideline for the management of gout